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개인정보 수집·이용 동의서

성남시중독관리통합지원센터의 사업 수행 및 서비스 제공을 위해 필요한 최소한의 개인정보를 수집하고 있습니다.

1. 개인정보 수집·이용에 대한 동의

개인정보의
수집 및 이용목적
① 사업 접수 및 진행
② 통계자료 산출 및 기타 사업 안내
수집하는 개인정보
항목(필수)
기관/단체명, 기관 주소, 담당자 성명, 전화번호(사무실, 휴대전화), 전자우편 주소
개인정보의
보유 및 이용기간
수집된 개인정보는 수집 ,·이용에 관한 동의일로 부터 개인정보 삭제 요청 시 까지 입니다 . 또한 삭제 요청시 성남시중독관리통합지원센터는 즉 시 파기합니다.
개인정보 수집·이용 및 서비스 동의함
기관유형 부서 연락처
기관명 담당자 팩스
* 개인상담은 인터넷상담실 또는 전화/내소상담을 이용해주시기 바랍니다.
개인정보제공 및 의뢰에 대한 대상자 동의 여부 예     아니오
개인정보제공 및 의뢰에 대한 보호자 동의 여부 예     아니오
대상자성명 성별 남    나이
주소 집전화
휴대전화
의료보험          경제능력 상    중   
보호자/관계 연락처
문제내용
◎ 중독유형  
 알코올중독  인터넷중독
 도박중독  약물중독
 
◎ 중독관련 문제유형  
 금단증상(손떨림,식은땀 등)  일상생활문제(위생관리,영양관리등)
 인지기능저하(기억력, 필름끊김)  직업관련문제(퇴직, 직업유지 등)
 가정불화/폭력(부모, 배우자, 자녀 등)  타해위험(폭행, 음주문제 등)
 기타    
 
◎ 그 외 정신과적 문제  
 우울감  불안감
 자살위험(자살사고, 시도 등)  정신질환(정신분열, 우울증, 조울증 등)
 기타    
 
◎ 신체질환  
 뇌질환(뇌경색, 뇌출혈 등)  소화기질환(식도염, 위염, 등)
 심장질환(심근경색등)  간질환(지방간, 간경화 등)
 신경질환(말초신경염등)  만성질환(당뇨/고혈압)
 기타    
의뢰사유
자동등록방지 b022 
※ 의뢰서 접수 후 담당자가 의뢰인에게 연락 드립니다.
※ 대상자 의뢰 관련 문의사항은 031-751-2768~9로 연락바랍니다.